AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA                                                        DATA……………………..(a)

1. RESPONSABILE                                                                PROF.…………………………………………………………..…

TITOLO CONGRESSO…………………………………………………………………………………………………………..

Richiesta di Euro (b) ……………………………………………………………………………………………………………...

2. Specificare se l’iniziativa rientra tra le seguenti tipologie:

•	SCUOLA
•	CORSO DI AGGIORNAMENTO
•	SEMINARIO
•	TAVOLA ROTONDA 
•	CONGRESSO

3. Specificare se l’iniziativa è di portata

•	NAZIONALE
•	INTERNAZIONALE    (se il comitato scientifico è composto da membri internazionali o se tra i relatori vi è un congruo numero di rappresentanti internazionali)

4. Specificare se l’iniziativa si svolgerà

•	Presso le sedi dell’Università degli Studi dell’Insubria
•	Al di fuori delle sedi dell’Università degli Studi dell’Insubria

dal……………………………………………………………………al…………………………………..…………………….…..

5. Il Congresso / Scuola appartiene ad una serie?              NO           (d)     SI                   con scadenza (e)…………………..

6. Numero partecipanti all’edizione precedente: Italiani…………………………………Stranieri…………………………..

7. Sede dell’edizione precedente:………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Proceedings / Atti dell’edizione precedente sono stati pubblicati?         NO                           SI

(riferimento bibliografico completo):…………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Indicare quali Prof. Dott. della Università  dell’Insubria  hanno partecipato all’edizione precedente ed  in quale  veste
(nella colonna “Ruolo ricoperto”, indicare ad es. Comitato tecnico, organizzatore scientifico; relazione/lezione su invito:
contributo scientifico orale / poster).

                Cognome e nome                                                                                                        Ruolo ricoperto

………………………………………………..                                                     ……………………………………………………

………………………………………………..                                                     ……………………………………………………

………………………………………………..                                                     ……………………………………………………

………………………………………………..                                                     ……………………………………………………

………………………………………………..                                                     …………………………………………………….

Previsioni e dati sul Congresso / Scuola oggetto della presente domanda di finanziamento:
Specificare il numero dei partecipanti

10. DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA N.………………………………………………………………..

11. ESTERNI PAGANTI LA QUOTA DI ISCRIZIONE PARI A   € ……………….……….…………   N…………..……….

12. ESTERNI NON PAGANTI N………………………………………………………………………………………………….. 

13. Costo della quota di iscrizione per le varie fasce partecipanti:

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

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14. Verranno pubblicati i Proceedings / Atti?        NO	              FORSE                  SI

(riferimento bibliografico completo):……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

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15. Indicare quali Prof. / Dott. Dell’Università dell’Insubria saranno “editors” della pubblicazione al punto 14.

(Cognome e nome):…………………………………………………………………………………………………………………

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16. Indicare quali Prof. / Dott. dell’Università dell’Insubria  partecipano all’organizzazione teorica o logistica o scientifica
del Congresso / Scuola, specificando il Ruolo ricoperto.

               Cognome e nome                                                                                                          Ruolo ricoperto

……………………………………………..                                                         ………………………………………………….…

……………………………………………..                                                         …………………………………………………….

……………………………………………..                                                         …………………………………………………….

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17. Esistono Enti pubblici o Società Scientifiche che patrocinano senza contribuire finanziariamente?

                                                                                                                      NO   	(f)      SI     	

18. Indicare la Ragione Sociale:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

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19.Altri che siano stati richiesti di finanziare il Congresso / Scuole   (RICH.) o che abbiano promesso   un finanziamento 

(PROM.) o che abbiano già deliberato e che, quindi, lo assegneranno (ASS.) ?

Nell’elencarli qui sotto, riportare l’ammontare e lo stato del finanziamento , usando le sigle RICH., PROM. O ASS.

            Ragione Sociale                                      Finanziamento  (Euro)                                     Stato del Finanziamento

……………………………….                    …………………………………                     ……………………………………

……………………………….                    ………………………………….                     ……………………………………

……………………………….                    ………………………………….                      …………………………………...

……………………………….                    ………………………………….                      ……………………………………

……………………………….                    ………………………………….                      …………………………………….

20. Indicare Preventivo di spesa, suddiviso nelle seguenti tipologie:

TIPOLOGIE
	EURO	
Spese organizzative (inviti, manifesti, spese postali, stampe e fotocopie e relazioni)		
Buffets, cene, pranzi
		
Ospitalità relatori
		
Affitti locali
		
Altro (indicare nello spazio sottostante)

		

21. Compilare la tabella relativa ai finanziamenti previsti

A)  CONTRIBUTI ENTI ESTERNI
		
B)  CONTRIBUTI PROVENIENTI DALLE QUOTE DI ISCRIZIONI
N. partecipanti paganti …………….  X   €……………..
		
C) FONDI DELLA STRUTTURA
		
TOTALE DISPONIBILITA’ (A+B+C)
		
CONTRIBUTO RICHIESTO ALL’ATENEO QUALE COFINANZIAMENTO
		
TOTALE ENTRATE

N.B. L’ammontare delle entrate deve coprire le spese previste

                                                                                                   FIRMA DEL RESPONSABILE DEL CONGRESSO

                                                                                                  …………………………………………………………..

STRUTTURA DI APPARTENEZA DEL RESPONSABILE          FIRMA DEL DIRETTORE DELLA STRUTTURA

…………………………………………………………………..         …………………………………………………………..

NOTE:

a)	Le domande vanno presentate  entro il 30 novembre di ogni anno.

b)	Indicare il finanziamento che si intende richiedere all’Università.

c)	Fornire il titolo completo, la sede e le date di inizio e di fine.

d)	Se la risposta è NO, andare al punto 5

e)	Indicare se annuale, biennale, etc.

f)	Se la risposta è NO, andare al punto 14.

ESITO DELLA DOMANDA (Riservato agli uffici)

La domanda  di sponsorizzazione da parte dell’Università degli Studi dell’Insubria è stata accolta.

E’ stato attribuito un finanziamento di Euro……………………………………………..……. come deliberato dal Consiglio di

Amministrazione in data………………………………………………………